《Nature》子刊：发布儿童接受CAR-T细胞治疗的全面共识指南

去年8月,FDA批准CAR-T疗法用于治疗急性淋巴细胞白血病（ALL）。一年后，德克萨斯大学MD Anderson癌症中心联合儿科急性肺损伤和脓毒症研究者网络(PALISI)的科学家们发布了关于儿童接受CAR-T细胞治疗的全面共识指南。指南汇集顶级专家在识别治疗相关毒性的早期迹象和症状方面吸取的经验教训，并详细介绍了应对这些症状的方法。

8月6日，《Nature Reviews Clinical Oncology》杂志以“Management guidelines for paediatric patients receiving chimeric antigen receptor T cell therapy”为题在线发表了这一指南。

急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是一种起源于B系或T系淋巴祖细胞的肿瘤性疾病，原始细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少；原始细胞也可侵及髓外组织，如脑膜、性腺，胸腺、肝、脾，或淋巴结等，引起相应病变。

CAR-T疗法是在提取患者的T细胞后，通过基因改造，将一种特定蛋白（嵌合抗原受体，即CAR）装入T细胞。经过改造的T细胞重新注入人体后，能够特异性识别白血病细胞表面的抗原（CD19），并将其杀死。数据显示，经过CAR-T临床细胞免疫疗法后ALL患者的成功率达到90%。目前正在进行的研究旨在扩大该疗法在其他癌症中的应用。

尽管CAR-T疗法已经显示出巨大的希望，然而最新指南通讯作者、MD Anderson儿科副教授Kris Mahadeo博士说:“CAR-T细胞治疗与儿童和年轻人的显著应答率相关，但是这种创新形式的细胞免疫疗法容易引发独特而严重的毒性反应，可导致快速的心肺和/或神经系统恶化。这种方法还需要多样化、多学科团队和相关临床基础设施的医疗警戒，以确保最佳的疗效。”

Mahadeo补充道，随着CAR-T细胞疗法的应用越来越广泛，治疗指南、多学科人员的综合培训以及其他措施应该有助于对这种新疗法可能产生的毒性进行适当的管理。

为此，MD Anderson的CAR-T细胞疗法相关毒性 ( CARTOX )项目与PALISI及其造血干细胞移植( HSCT )小组合作，为接受CAR-T细胞治疗的儿童制定了综合指南。该指南汇集了众多领域的专家，包括儿科重症监护师、药学专家、神经学专家和转化免疫疗法研究专家，提供了重要知识，旨在帮助改善患者的体验和结果。

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以下是指南部分内容：

(1) 当风险评估和缓解策略（REMS）项目获得FDA批准时，建议供应商遵守产品信息标签和指南；

(2) 建议患者的选择应基于FDA批准的适应症和关键研究中使用的标准，并且可根据每个新产品的新信息进行定制；

(3) 同意应包括与白血病、淋巴衰竭、细胞因子释放综合征（CRS）、CAR-T细胞相关性脑病综合征（CRES）、桥接化疗、重症监护支持(机械通气、透析和肌力支持)和抗白细胞介素- 6（anti-IL-6 ）治疗相关的风险和益处的描述；

(4) 在适当情况下，建议征求儿童的意见；应考虑适应年龄的预先指示，将儿童生活和心理服务纳入讨论；

(5) 儿科患者可能需要白细胞分离导管来收集细胞。在儿科白细胞分离术中，建议密切监测低血压、低钙血症和导管相关疼痛，尤其是在无法描述症状的婴儿和幼童中；

(6) 建议选择环磷酰胺-氟达拉滨（cyclophosphamide–fludarabine）方案治疗淋巴衰竭，但出血性膀胱炎和/或以前对环磷酰胺方案产生耐药性的除外；

(7) 考虑到快速临床恶化的可能性，如果CAR-T细胞治疗是在门诊环境下进行的，那么在出现发烧和/或暗示CRS和/或CRES的症状时，建议为患者设置一个较低的入院门槛；

(8) 根据已发表的CD19+复发和/或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病的儿科和年轻成人患者的CAR-T药物tisagenelecleucel的经验，建议在输注后住院至少3-7天；

(9) 随着临床状态的变化，建议每12小时或更频繁地执行CRS和CAR T细胞相关脑病综合征( CRES )分级(门诊管理，考虑包括护理人员)；

(10) 及时解决父母和/或照顾者的担忧，因为CRS的早期症状或体征可能很微妙，最了解孩子的人会最清楚；

(11) 建议在CAR-T细胞注入后的前两周内，如果患者发生以下4种症状或者体征，应该被怀疑是细胞因子释放综合征CRS：发烧≥8°C；低血压（对于1-10岁患者，收缩压＜（70+（2*年龄）mmHg）；对于10岁以上儿童患者，收缩压低于90 mmHg）；基线改变和/或降低慢性抗高血压药物的要求；动脉氧饱和度小于90%；或者参照通用不良事件术语标准系统（CTCAE 5.0版本）所明确的器官毒性证据；

(12) 建议高度警惕窦性心动过速（sinus tachycardia），这是CRS的一个早期征兆；

(13) 建议应用小儿急性呼吸窘迫综合征作为CRS缺氧分级标准；

(14)建议儿童急性肾损伤可以依据CTCAE分级；

(15)建议儿童患者Tocilizumab用量：体重＜30kg，药量为12mg/kg；体重≥30 kg，药量为8 mg/kg；

(16)CAR-T相关的噬血细胞性网状细胞增生症（HLH）以及巨噬细胞活化综合征（MAS）已被证实可以通过抗IL-6治疗、皮质类固醇解决；

(17)建议使用Cornell Assessment（CAPD）筛查患者的神志不清（或者CARTOX-10分级系统检查12岁以上已有足够认知能力的患者），检查频率为每24小时至少进行两次；

(18)建议与重症监护室进行前瞻性的合作，以便准确地将细胞治疗变量录入CIBMTR登记处，同时将重症监护变量录入相应的注册中心；

(19)强烈支持考虑儿科患者的质量调整寿命年（QALYs），努力降低护理成本；

(20)建议CAR-T疗法依据细胞治疗认证基金会（FACT）免疫效应细胞认证，作为确保遵守质量标准的自愿手段。

医学博士Elizabeth Shpall说:“CARTOX负责监督对MD Anderson CAR-T细胞疗法患者的护理，是首个获得细胞疗法认证基金会（Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy ，FACT）认证的独立免疫效应细胞疗法项目。该项目为20多项主动免疫效应细胞研究方案和MD Anderson中心两项认可的护理治疗标准提供监督，无疑，这些新指南将成为CAR-T细胞患者护理的重要新模式。”

参考资料：Acute lymphoblastic leukemia: Comprehensive pediatric CAR T guidelines developed