心肌梗死的药物预防治疗概览 二级预防意义重大

心脑血管疾病是心脏血管和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。世界范围内，心血管疾病成为了人类致病和致死的主要原因之一，其中心肌梗死( MI) 最为突出。

随着医学水平的提高，急性心肌梗死( AMI) 患者加强监护、进行溶栓治疗及直接应用介入治疗技术，初发性MI 病死率逐渐降低至10%以下，而再发性梗死（RMI）或多次梗死却成为AMI 后死亡的主要原因之一。心肌梗死的二级预防是指MI后，对RMI和猝死的积极预防，所以加强心肌梗死后的二级预防，对延长患者寿命、降低病死率具有重要意义。

目前，用于心肌梗死的二级预防药物治疗主要包括抗血小板药物、抗凝药物、β－受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、降血脂药物以及中药的应用。

1、抗血小板药物

阿司匹林( ASP) 具有良好的抑制血小板作用，是目前冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防中抗血小板药物中的首选。ASP主要通过不可逆抑制环氧酶，防止花生四烯酸转化为前列腺素，即抑制了血小板利用前列腺素生成一种有利于血小板聚集及血栓形成的激活剂血栓素A2。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150 mg/d，其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。

临床上，与ASP 同样应用广泛的抗血小板药物还有氯吡格雷，氯吡格雷通过拮抗血小板表面的ADP－P2Y12 受体发挥作用，常用来替代ASP 或与ASP联用，但氯吡格雷用药时间延长后出血风险逐渐增加，因此不推荐氯吡格雷长期用于MI 的二级预防。

利多格雷，也具有血栓素A2 /前列腺素内过氧化物受体拮抗的作用，研究发现链激酶与利多格雷合用，虽然未能增加冠脉通畅率，但患者再发心绞痛、再梗死及缺血性中风风险降低32%，因而利多格雷有望成为ASP 的替代品，

2、抗凝药物

肝素类药物是目前应用最广泛一类的抗凝血药物。AMI 后残余栓子的血栓形成倾向和血流动力学改变均可造成再栓塞，肝素可通过辅因子Ⅱ及抗凝血酶Ⅲ对凝血因子和凝血酶灭活而发挥抗凝作用。研究报道，相较于链激酶联用肝素，组织纤溶酶原激活剂联用静脉肝素可明显降低梗死后的病死率。另外，与普通肝素相比，新型抗凝药水蛭素和低分子肝素在RMI 治疗中显示出更有希望的前景。冠心病合理用药指南（第2版）中指出稳定性冠心病心绞痛患者无需抗凝，选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的稳定性冠心病患者需术中应用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可联用华法林或新型口服抗凝药物。

3、β－受体阻滞剂

β－受体阻滞剂通过多种机制减少心血管疾病的病死率，可降低心率和血压，减少心肌的氧耗；可降低左室壁应力，减少MI 后心脏破裂的发生率；还可延长舒张期增加缺血心肌血流量，控制梗死面积和程度。倍他乐克治疗MI 的临床疗效显著，可有效地改善患者的临床症状，降低病情的复发率，提高患者的生活质量。目前主张，如无禁忌症，MI 患者应尽早使用β－受体阻滞剂，以降低RMI 的发生率。

4、血管紧张素转化酶抑制剂

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 是抑制血管紧张素转化酶活性的化合物。血管紧张素转化酶催化血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ），后者是强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂。ACEI 通过抑制Ang Ⅱ的生物合成而控制高血压；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）选择性阻断血管紧张素受体1（AT1），阻断了Ang Ⅱ收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用，产生与ACEI 相似的降压作用。除有效降压外，ACEI 和ARB 还具有心肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。

5、降血脂药物

3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂以降低血清、肝 脏、主动脉中的TC及极低密度脂蛋白胆固醇、LDL-C水平为主，具有降血脂、保护血管内皮细胞功能、稳定粥样斑块等作用。多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC 和LDL-C 水平，从而减少心血管疾病。另外，他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用。

6、中药的应用

中医界大多认为心肌梗死AMI 属本虚标实，本虚指阴、阳、气、血的亏损，标实为气滞、血瘀、寒凝、痰浊。辨证分型以虚实夹杂者为主，气虚血瘀是最常见的临床证型。主要治法有益气法、活血法、行气法、化痰法、养阴法和温阳法等。不少单味中药或中药复方均有抑制心室重构、优化心肌能量代谢的作用，如黄芪、丹参等补气药及活血化瘀类中药。

参考资料：

[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（6）：1-130.

[2] 甘井山. 心肌梗死的二级预防药物治疗[J]. 天津药学, 2017, 29(4):66-68.