美国人均寿命下降 未满足医疗需求在哪？

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今天波士顿邮报发表一篇文章讨论美国人均预期寿命问题。美国2016年人均预期寿命为78岁零8个月、与2015年相同但比2014年短一个月，2017年又比2016年短了一个月。但医疗水平较高的马萨诸塞州2016年人均寿命为80岁零8个月，远高于全国平均值。2016年麻州平均每天有156 人死亡, 35 人死于肿瘤、33人死于心血管疾病、14人死于呼吸系统疾病、13 人死于创伤（其中包括7人死于毒品、2人死于自杀）。

药源解析

和其它工业一样制药工业以获取利润为生，但利润的生长点却不一定与社会需求完全吻合。医药是为民众减少疾病痛苦、延长民众寿命，那么这个统计数据是否与制药工业的投入方向一致呢？肿瘤和心血管疾病占总死亡人数一半，肿瘤无疑是现在投入强度最大的适应症，无论基础研究和制药界投入都是强度最大的领域。最近免疫疗法的出现令晚期肿瘤治愈成为可及目标，会进一步吸引投资者。甚至有人如诺华研发总监质疑制药业已经过度投资肿瘤领域。

但心血管疾病药物研发却没有与社会需求同步。肥胖、糖尿病、高血压、高血脂是心血管疾病的主要风险，尤其肥胖被认为是人类历史上平均寿命首次下滑的主要原因。但减肥现在除了GLP激动剂几乎没有安全有效药物，参与研发的厂家也十分有限。糖尿病新药虽然不少但只有GLP激动剂和SGLT2抑制剂显示有轻微心血管收益，最近FDA准备放宽糖尿病药物安全性要求有望增加投资者兴趣。高血压新药除了特殊人群几乎没人在研究。高血脂药物在他汀背景上继续改进空间有限，即使PCSK9这样高活性药物用药2-3年也仅降低15%左右风险、边际递减效应明显。只有鱼油制剂EPA是个例外，但不知成功可否重复。

自杀和毒品滥用也是现在人均寿命下降的一个主要原因，这两个死亡因素都与中枢疾病直接相关，而这个领域因难度太大制药工业明显投入不够。自杀和滥用毒品只是精神疾病的极端表现，更多患者只是无奈地承担这些疾病的痛苦、所以疾病负担并未完全在寿命统计中体现。一个正在成为主要杀手的疾病是阿尔茨海默病，虽然制药重要投入强度不小但收获有限。以NASH为主的肝病也会成为一个主要杀手，制药业在这个领域的投入也在增加。而制药业投入巨大的高新技术如基因疗法、细胞疗法、RNA药物多是针对罕见病，尽管对单个病人可能有起死回生的神奇疗效但对人均寿命目前还影响有限。当然这些技术长远看可能会有更广泛的影响。

除了医药、社会因素也是影响人类寿命的重要因素、甚至是更重要的因素。今天发表在NEJM一篇文章显示肿瘤只是排在交通事故、枪伤后美国青少年死亡第三因素，交通规则、枪支管理等预防性社会措施同样重要。麻州人均寿命高于全国平均与其保险覆盖率高、对阿片类药物限制较严格有关，麻州是第一个禁止销售Zogenix纯羟可酮制剂的州。解决这些社会问题需要更多部门参与，不过制药业、药监、支付系统与社会需求的磨合也有待改善。