不精准但很有效！“四合一”降压降脂药再下一城

“对于那些难以频繁随访、严格调整用药的心血管疾病患者来说，比起精准治疗，做好这种基础预防可能更重要。”

精准医疗是不少疾病诊疗的发展趋势，但在心血管领域却有一项“逆潮流”的尝试。对不少患者而言，同时控制血压、血脂等多个因素并不容易，保持按时按量用药就是一道挑战。为了综合降低心血管疾病的风险，对于社会经济条件有限的人群，包含多种药物成分的复方制剂可能是一个更简单的选择。

短短一个月内，已经有两项登上《柳叶刀》的大型临床试验支持复合药物有效预防心血管疾病，分别在伊朗、哥伦比亚和马来西亚开展。近日，又一项大型研究首次在美国人群中也印证了这一点，研究结果同步发表在《新英格兰医学杂志》。

截图来源：New England Journal ofMedicine官网

“对于社会经济情况较差，难以获得优质医疗服务条件的人群，像复方制剂这样易于理解、实用的治疗策略能够起效。”研究第一作者，范德比尔特大学（Vanderbilt University）医学中心心脏病专家Daniel Muñoz博士表示，“值得一提的是，在研究12个月时，有86%的患者依从性良好。要知道，在美国需要药物治疗的高血压患者中，能坚持一年按规定服药的人不到一半。”

复方制剂降压降脂效果突出

研究在美国阿拉巴马州的社区卫生中心进行，共有招募了303名受试者，平均年龄为56岁，其中60%为女性，3/4患者的家庭年收入较低。

这些受试者没有发生过心血管疾病，但约53%的人群正在服用高血压药物，约18%正在服用他汀类药物，平均10年心血管风险估计值为12.7%。

受试者随机分组接受复方制剂（148人）或常规治疗（155人）。研究中的复方制剂包括1种降脂药——阿托伐他汀（10mg）和3种降压药——氨氯地平（2.5mg），氯沙坦（25mg）和氢氯噻嗪（12.5mg），这些都是已证明安全有效的。医生会对服用复方制剂的人群酌情减少其他降压药或降脂药的剂量，有44%的患者停用了其他同类药物。

在12个月时，相较于常规治疗组，复方制剂组的血压和血脂控制都更理想。两组的收缩压分别降低9 mm Hg和2 mm Hg，低密度脂蛋白胆固醇分别降低15 mg/dL和4 mg/dL。研究中药物的安全性良好。

▲复方制剂组（虚线）的血压（A）和血脂（B）控制都更理想（图片来源：参考资料[1]）

研究团队预测，根据血压、血脂水平的差异，复方制剂组的心血管事件发生风险将降低25%。

对血压血脂的控制结果得到了业内不少专家的认可。英国伦敦帝国理工学院Kausik Ray博士认为，“受试者的平均年龄是56岁，如果是用于40岁左右的人群，早用药10多年的，还会带来更好的积累效应。”

精准还是一刀切？

美国FDA在2014年曾召集一个咨询小组讨论复方制剂在二级预防中的应用，也就是对于已有心血管疾病人群的心血管事件预防。当时并没有得出确切结论，但人们确实对这种“一刀切”的方式存在担忧。

对于这一点，加拿大汉密尔顿麦克马斯特大学（McMaster University）Salim Yusuf博士指出，“个性化医疗可能在一些复杂的疾病中发挥重要作用，但在影响约40%人群的常见疾病中，未必如此。对所有常见病患者都进行精准治疗，很难负担得起，也很难做好。”

Muñoz博士提醒，对于那些难以频繁随访、严格调整用药的心血管疾病患者来说，做好这种基础预防可能更重要。

在这两位专家看来，这种复方制剂可能和精准医学的趋势不完全吻合，但不意味着是对立的两面。Yusuf博士提到一个事实，现实情况中，医生没有那么频繁个性化调整心血管用药。“未来可能会推出低剂量、半剂量、全剂量的不同复方制剂。我们不一定需要10种精准方案，2-3种方案也许可以解决问题。”

当然，也有专家提出，在降低胆固醇方面，复方制剂的药效可能不如单用他汀类降脂药。不同药物成分以及组成比例对治疗效果的差异，也需要进一步探讨。

目前，横跨8国、计划纳入5700人的TIPS-3试验，以及西班牙的SECURE研究都在进行中，这些大型试验将进一步验证复方制剂在心血管疾病预防中的作用。期待这些研究的探索，为临床治疗带来更便利也更有效的模式。

参考资料

[1] Daniel Muñoz, et al., (2019). Polypill for Cardiovascular Disease Prevention in an Underserved Population. N Engl J Med, 10.1056/NEJMoa1815359

[2] US Study Points Way to Polypill for CVD Prevention. Retrieved Sep 10, 2019, from https://www.medscape.com/viewarticle/918649

来源：医学新视点