医保目录调整权力回收 一票制范围扩大！中央如何规划医保改革蓝图？

3月5日晚间，新华社受权发布《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，该文件的发布是自中国推动医保改革以来，极为少见的高规格文件。根据条文，该意见对于目前存在的医保、医疗、医药改革成果系统集成不足、地区间保障水平衔接不够、过度保障与保障不足现象并存等问题都作出了详细部署。

实际上，该文件为我国未来医保改革的思路提供了方向，另一方面，对于过往卫生部门和医保部门进行的一系列改革，该文件也给出了自己的评价，对于其中的问题和不足亦给出了自己的解决方案。

关于“带量采购”、“一票制”、“医保目录谈判准入”中央亦给出了自己的思路，不过该文件毕竟是官方发布的宏观统筹文件，不可能对于任何问题皆一字一句给出看法，而且中国医保改革在走一条前人从未走过的道路，所以我们相信该文件在发布后的一段时间内，相应的配套措施也会出台。

医保目录调整权力回收中央

该《意见》的第十二条这样表述：健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

实际上，该政策早在去年夏天便已露出端倪。2019年7月22日晚，国家医保局官网上挂出《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》，国家医保局在文件中表示，未来医保药品目录统一由国家负责调整，省级在原则上不得突破国家目录。

除此之外，根据上述征求意见稿，之前各省出台的与清单不相符的政策措施，原则上在3年内完成清理规范，并同国家政策衔接，而这也意味着，医保目录再无省级增补，增补权力开始全部向中央转移。

长期以来，我国的医保目录存在国家和省级两种增补方案，两种方案品种和价格都不统一，各地区之间的品种和价格也不统一，严重浪费了宝贵的医保资源，而且因为部分产品中标价甚至高于国家医保，直接导致了医保基金的过度支出，甚至有人质疑，地方目录已经在架空国家医保目录。

所以，国家医保局废止地方医保目录，不仅可以减少医保基金的浪费，还有助于斩断背后的利益输送链条，促进医药行业健康有序发展。而本次中央发布的高级别文件再次重申了这一政策，相信也是看到了上述文件精神下发后所带来的积极效应。

带量采购范围扩大

带量采购是近两年来医药行业的一个关键词。近年来，国家医保局推行的药品带量采购已经完成了两批药品的集中采购，在挤出药品价格水分上面取得了显著的成绩。

例如今年1月17日，在上海举办的第二批国家组织药品集中采购招标现场，总共32个品种、100个产品采购成功，涉及拟中选企业77家，价格平均降幅达到53%。其中，九典制药的盐酸左西替利嗪片降幅达到97.44%。此外，盐酸莫西沙星片、奥美沙塔、异烟肼等的降价幅度也普遍接近八九成。

药品带量采购政策的成功在一定程度上也给了医用耗材带量采购政策实施的信心，事实上，近年来，部分医用耗材价格虚高、过度使用的问题早就受到了国家关注。国务院办公厅在去年7月印发了《治理高值医用耗材改革方案》，治理高值医用耗材乱象，要求降低虚高价格、严防滥用。国家医保局吸收“国家组织药品集中采购和使用”改革的经验，推动地方探索开展“高值医用耗材集中带量采购试点”。

中央在《意见》中指出，坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

而在随后国家医保局发布的对于该《意见》的解读中，国家医保局负责人这样表述关于带量采购的改革：一是深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，坚持招采合一、量价挂钩，以带量采购为原则，全面推进药品、医用耗材集中采购，建立健全省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制。二是建立以市场为主导的价格形成机制，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制。

北京鼎臣管理咨询有限公司总经理史立臣对新浪医药表示，带量采购本身就是要解决药价虚高的问题。此次国家层面再提带量采购，可见未来将会加速推开。下一步，带量采购预计会向一致性评价之外的产品扩展，这将促进中国医药行业整个产品结构的大幅度调整以及研发层面的调整。

不一样的“一票制”

推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。这句话的意思是，未来国家组织的带量采购很可能绕过医院，由医保基金和药企直接对接，这样一来，“一票制”就呼之欲出。

医保基金与医药企业直接结算，实质上绕开了医疗机构，那么，此前的一系列流程可能都需要相应跟着变化。实际上，一票制对于大多数医药行业工作者来说并不陌生，其实很早就已经在业内有了一定的苗头。

早在2015年，国家发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》和《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》均明确提出：“药品生产企业是保障药品质量和供应的第一责任人。药品可由中标生产企业直接配送或委托有配送能力的药品经营企业配送到指定医院”；“鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款，药品生产企业与配送企业结算配送费用”。

截至目前，已有多省市明确鼓励一票制，甚至其中一些地区已开始实施一票制。例如福建省，从2016年底开始就明确要求医院在采购基础输液的时候，和药品生产企业直接结算，严格执行一票制。

与上述“一票制”所不同的是，本次中央在《意见》中所提到的直接结算是指医保基金与药企之间的结算，而非药企和医疗机构之间的结算，从这也可以看出，在经过长时间的试验之后，官方已经开始有意把“一票制”的概念从药品流通领域扩展至医保改革领域，从而在一定程度上为医保基金减压。