营养补充剂再次受创：补钙、维生素D对预防中老年人群骨折没有帮助

今天发表在权威期刊JAMA上了一篇有关骨质疏松、骨折与钙剂、维生素D补充剂之间关联的研究论文。基于这篇循证医学文献的重要结论，未来你的父母可能会省下一大笔毫无价值的开销，把钱用在其他地方。

发表于中国时间今天的JAMA最新文献 

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2667071?redirect=true

同时、这篇文献还值得中国人骄傲。研究团队来自中国的天津医院、中国人。这对于前不久发生在期刊『肿瘤生物学』上猛撤中国人文献107篇这样一个震惊全球的事件无疑是雪耻之举。此外、这次这个平台是『美国医学会期刊』（JAMA）、其影响因子（可以大致理解为名望、权威性）要比『肿瘤生物学』高出太多（当然领域不同、直接比的确也不太科学）、是和柳叶刀、BMJ、NEJM并称全球四大医刊的超重量级选手。虽然不能断言只要是JAMA就绝对不会有问题、但发生在肿瘤生物学上花钱雇佣写手、花钱购买作者地位的严重问题发生在JAMA上的几率会极度减小——毕竟JAMA的文献『录取率』极低、只有4%、绝大多数录用的文献来源于美国本土、且毕竟这则刊物发足于1883年、经受住了将近一个半世纪的声誉考验。

前置有点长、是为了把背景和重要性之氛围提前渲染清楚。接下去就是本次研究的主题：骨质疏松。

通常而言、人的最高骨密度会在20-40岁间达到。之后便开始渐渐地、无声无息地走向衰退、骨矿缓缓地开始了漫长的流失过程。同时这方面男女天然地很不公平：女性骨质疏松的几率远远高于男性。譬如2010年欧洲有骨质疏松男性患者550万、但同时女性患者人数则高达2200万人。同年在美国男性患者100至200万、女性患者却有800万左右。何以差异如此巨大？这是因为：

男人的峰值骨量（PBM、Peak Bone Mass）到40岁左右才到达。而女人在20岁左右就已达到。无论男女、一旦达到PBM之后骨量（或骨密度、Bone Density）即不会再增加、并随着年龄增长开始衰退（虽然骨本身始终不断新陈代谢着、但骨吸收水平超越了骨形成水平）、骨骼变脆、最终引发骨质疏松风险。女性从某种意义上讲真的应该感恩姨妈——自从Big Aunt定期来访、生活就多了很多不便、且Big Aunt终生来访次数本身也和某些癌症风险相关、然而Big Aunt一走（绝经、雌激素水平低下）、女性骨密度便急剧衰退：绝经之后8-10年间平均骤降20%。所以女性因此面临更大的骨质疏松风险。而骨密度的衰退曲线在男性身上却表现得比较舒缓稳定。。。

骨质疏松本身并不会直接要人命、然而却可能大大推高骨折的风险、最终影响患者寿命和生活品质。在你身边你应该听到过不少这样的案例：本来虽然年事已高却还格外精神健硕的某某老人、就因为一次偶尔的摔倒一个髋关节骨折等卧床不起后、从此整个人就彻底不行了。这真不是危言耸听。且因为骨质疏松的巨大绝对患者人数、社会医保负担普遍地十分沉重。

不知不觉中、伴随着加龄你的骨质就这样从左到右慢慢地衰退下去、而你几乎全然不知

很自然、医学当然想针对这个棘手问题去做点什么、去改善些什么。直到今天这篇论文之前、包括全世界权威机构在内的全球统一认知是：预防和治疗骨质疏松的基础干预措施为——补充钙剂和维生素D。补充、是为了增加骨密度。而增加了骨密度、自然可以降低骨质疏松导致的骨折风险。的确、有不少研究显示补充是有益的。因此在美国为首的发达国家钙剂和维生素D补充剂简直常见得如同家常便饭、各国每年把大量预算砸在这一全民补补补的『伟大事业』上——虽然、其实另外一种声音（争议）始终存在着、那就是认为补补补和骨质疏松骨折之间的关联并不明确、但这种声音依然被主流所基本淹没。

针对骨质疏松需要补钙、补维生素D。补钙、补维生素D。全球一致

的确。这听上去很符合直觉、自然得如同呼吸、舒适得不得了：吃啥补啥、还能更有道理一点点吗？

可惜、包括我在内的绝大多数人、这次都不得不再度大跌眼镜、再度深刻体会到什么叫做：直蕨、是不可靠的。本次来自中国天津医院的研究团队执行了一项针对33项随即临床试验的荟萃分析。这33项成年人临床试验对于下面几项因素进行了分析：

①补充剂摄入（钙剂、维生素D补充剂、或者两者共同服用）。

②安慰剂。

③或者不作任何介入。

④新发骨折病例。

总涉及人数50000多人、年龄均在50岁以上、均居住于普通社区、而非专业机构如养老院、医院等。

所谓的研究证据是有等级的。大家都砸出所谓证据时并非所有证据都生来平等。如下图：对于随机临床试验RCT的荟萃研究（Meta-Analysis）享有最强级别的证据等级、仅次于权威机构发布的临床实践指南（而专家个人体验谈反而是证据力度最弱的）。本次研究之所以被JAMA收录且备受瞩目、正是因为这是一项针对RCT试验的高品质、严格设计的荟萃分析。

结论：充分剔除混淆因素之后发现：

①无论是钙剂还是维生素D补充剂。

②或者钙剂+维生素D补充剂联用。

上述两者均不能降低50岁以上居住于普通社区中老年人的骨折风险或髋关节骨折风险。而且无论这些补充剂用多少剂量、无论患者的性别是男是女、无论先前有无骨折史、无论膳食中含钙多寡——都没有明确的卵用。这、完全颠覆了现有权威机构的指南。甚至、大剂量地去补充维生素D还可能会反过来增加骨折发生风险、肾脏或其他组织的损害（损害这方面的风险讲真中国人倒比发达国家如美国要小。因为美国生活中很多食品如今已经强化了钙或维生素D、如果再随意补充的话容易摄入量过大）所以研究观点很明确：『不建议居住于一般社区的中老年人群出于骨折预防目的去常规补充钙剂或维生素D补充剂。』

也许有读者会想：这样颠覆的结论出来了、难道之前就没有任何其他不同的观点了吗？有。美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force）、也是相当有影响力和声望的机构、早在4年前的2013年就已经质疑过钙剂和维生素D补充剂功效的证据确切性。当时该机构还发表了一则建议、认为『尚未骨质疏松或缺乏维生素D的中老年人群预防性地去补充这些东西的有益性缺乏证据。』

美国纽约大学食品科学与营养学教授Marion Nestle的观点是：『骨骼健康涉及到日常膳食和运动等多方面。要一辈子把骨密度尽可能维持好、需要多方面的努力、包括健康膳食、负重运动、饮酒不过量、戒烟等等』。

钙与维生素D对于骨骼健康的价值本身早已为世间所接受。然而有价值和只要额外通过补充剂去补充了就会有价值却是两码事情。真正好的方法、恐怕依然是最朴素的那一点：通过健康合理的膳食食谱来获得指南中建议的日常摄入量。对于补钙那意味着牛奶、奶酪、酸奶等奶制品或者某些深绿色叶菜。而对于维生素D则意指日常生活中应该合理地晒太阳、以及部分含维生素D的食物如三文鱼。

遗憾的是、要做到合理平衡的膳食谈何容易。即便在发达国家如美国竟然照样有很多人缺钙、缺维生素D。这的确是各类补充剂应运而生的客观背景基础。但这篇研究的横空出世告诉我们：额外通过补充剂形式去补充是没有用的。这就意味着：哪怕很难、纵有万般理由、我们为了预防中老年骨折为了尽量维持骨密度、不得不在其他方面上作出更多的努力、而不是直接伸手去够一瓶补充剂这么简单。这似乎映证了一个道理：世间哪有随随便便的成功（健康）。

最后要特别提及的是：任何研究、无论发表在多有名望的平台上、都不可能天衣无缝绝对完美。这项研究同样有若干局限（Limitations）、这里罗列如下：

①来自补充剂行业的质疑声音：『这项研究打击范围过大。研究只关注了有能力居住在自己家里的那部分最健康的人群。那并不代表所有人。之前骨折过的或者有骨质疏松家族史的人群或许就可能需要额外补充。』

②研究中有关剂量的信息可能不够充分。平均剂量可能过低、处于量效曲线的最下端。因此可能未能反映出需要额外补充的最佳剂量水平。

③荟萃分析中有部分RCT并未检测所有受验者的基线维生素D血浓度值、可能造成偏差。

来源：蕨经